国中医药办发〔2007〕65号

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，中国中医科学院，北京中医药大学，局直属（直管）医院:
    为全面贯彻落实2007年医院管理年活动暨中医医政工作会议精神，深入推动各地中医医院“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动扎实、有效开展，不断提高活动质量和工作水平，根据医院管理年活动的总体安排，各地中医药管理部门按照有关要求，结合《中医医院（三级）中医药特色评价细则（试行）》中的有关指标和内容，对中医医院开展医院管理年活动的情况进行了检查评价。现将有关情况通报如下：
    一、工作概况
    各省（区、市）中医药管理部门对医院管理年活动高度重视，根据要求制定了本省（区、市）的督导工作实施方案，部分有民族医的地区还根据实际情况制定了相应的医院管理评价细则，如新疆制定了《新疆维吾尔自治区中医医院管理评价指标体系》（试行）和《新疆维吾尔自治区民族医院管理评价指标体系》（试行），内蒙古制定了《蒙中医医院管理评价细则及评分办法》，青海制定了《青海省中医医院管理评价标准及考核办法》和《青海省藏蒙医医院管理评价标准及考核办法》等。
    各省（区、市）中医药管理部门派出了含管理、医疗、护理、院感、财务等专家的检查组，赴各级中医医院进行检查。检查的形式主要有两种：一是分级检查，如辽宁、上海、安徽、山东、广东、海南、贵州等，由省级中医药管理部门组织检查省级和三级医院，由市（地）级中医药管理部门组织检查市（地）级及以下中医医院；二是抽查，如北京、河北、吉林、湖南、云南、陕西等，从辖区内各级中医医院中选取部分医院，由省（区、市）中医药管理部门组织进行检查。
    二、工作成效
    （一）加强医院管理，规范医疗行为
    1．建立、健全规章制度，依法执业
    在医院管理年活动中，各地中医医院认真贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理条例》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等卫生、中医药相关法律、法规，建立健全医院管理的相关规章制度，规范执业行为，依法执业。
    如北京8所三级中医医院原有相关规章制度2268项，自2005年5月开展医院管理年活动以来，新建制度442项，修订完善制度995项。常州市中医医院梳理、规范规章制度524个、岗位职责114个，整改管理缺陷110项。
    部分医院还把医院管理年活动和ISO质量管理体系建设相结合，如北京中医药大学东方医院、江苏省中西医结合医院等借助医院管理年活动积极推动医院的ISO9000质量管理体系建设。河北省玉田县中医院通过了ISO9001质量体系认证，全面提高了医院管理水平。
    为了规范执业行为，各地中医医疗机构严格执行医疗技术人员资格准入制度，按核准的诊疗科目执业。如武汉市中医医院“名医堂”集中了全市名老中医，坐诊专家均在该院办理了注册。武汉市中西医结合医院根据卫生部发布的《医师外出会诊管理暂行规定》，进一步明确了本院医师外出会诊的相关管理措施，方便了群众就医，促进了医学交流，保护了患者、医师和医疗机构的合法权益。
    2．完善院长管理责任制
    各级中医医院领导班子充分认识到开展医院管理年活动的重要性，明确院长是医院质量管理第一责任人，成立了由“一把手”为组长的专门组织领导机构，负责制定医院管理年活动方案，组织开展各项工作，落实院长责任，严格贯彻执行卫生法律、法规，建立和健全各项规章制度和人员岗位责任制度，把责任落实到相关科室和个人，一级抓一级，层层抓落实，坚持抓“医院管理”、“医疗质量管理与持续改进”、“医疗安全”等重要环节，使医院管理年活动扎实地开展。
    3．推动院务公开
    医院管理年活动开展以来，各地各级中医药管理部门和医疗机构加大医疗服务信息公示力度，全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，听取群众意见，接受群众监督。同时结合医师定期考核制度，对医院及医务人员违法违规行为进行公示。如宁夏自治区卫生厅每半年对全区二级以上综合医院、中医医院医疗服务信息在自治区级新闻媒体上进行公示，石嘴山市、吴忠市卫生局每半年对全市医疗机构综合服务信息在当地报纸上进行公示。
    （二）提高医疗质量，保障医疗安全
    1．建立健全医疗质量和医疗安全核心制度
    在医院管理年活动中，中医医院能结合实际情况，建立健全关系到医疗质量和医疗安全的各项核心制度，完善医疗质量和医疗安全的控制体系，工作内容明确，措施具体，定期或不定期地对核心制度的执行落实情况进行检查，并加强对病历形成过程和终末质量的管理、动态监控和督察，对医疗服务的重点环节、重点科室和重点人群（危急重症病人）进行重点监控，防范医疗事故的发生。
    江苏省中医院先后修订和汇编《医院核心制度汇编》、《医院规章制度》、《临床病证诊疗常规》、《护理制度、职责及质量考核标准》、《护理常规》等规章制度，修订各科诊疗规范218个，审编中医技术操作规程169个，在医疗质量和医疗安全建设方面做到有章可循。
    2．加强医护人员专业素质培训
    为保障医疗质量和医疗安全，中医医院加强了医护人员的专业素质培训，强化“三基三严”培训和组织基本操作技能演练和竞赛。
    今年以来，厦门市中医院举办了三期住院医师“三基”考试培训班，共318名医护人员参加，考试合格率100%，举办中、初级医师技能考试和专科诊疗常规书面考试8次，考试合格率90%，并将考核结果网上公布和纳入个人技术档案作为职称评定内容，促进了医护人员“三基”水平的整体提高。
    3．药事管理更加规范
    根据医院管理年活动的部署安排，中医医院在药品管理方面普遍建立了较为完善的制度，设立了药事委员会，有明确的处方管理办法和药品管理操作流程。重视抗菌药物的临床应用管理，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。如广东省中医院利用计算机系统落实抗菌药物分级管理制度，根据医师职称，设置使用权限，并建立了处方点评制度及药物用量动态检测制度。宁夏中宁县中医院每月进行处方、用药、医疗收入比例量化考核，对不当处方实行院内公示和点评，并进行处罚。
    各中医医院在中药饮片的采购、质量验收、储存、调剂、煎煮等各环节建立了相关的管理制度。如北京中医药大学东直门医院煎药记录完整，特色煎法严格执行操作规程，急煎药品均在2小时内完成。
    4．护理管理进一步细化
    各级中医医院护理部认真落实护理管理的法律法规，定期组织护理人员进行培训，制定和完善了相应的管理制度。在护理管理制度建设上，护理安全的核心制度内容明确，措施落实到位。
    中国中医科学院西苑医院新增了“临床医技检查护理管理规定”、“氧气湿化瓶使用管理流程”等10项制度，建立了“护患交流园地”，密切与患者的交流沟通。广东省第二中医院成立了“中医特色护理”评价小组，定期评价护理质量，促进专科护理发展，创编了《“骨筋肉”运动康复操》、《乳腺保健操》、《呼吸保健操》，骨科护士长坚持每天领操，受到患者好评。
    5．加强急诊科管理，提高应对突发事件能力
    通过开展医院管理年活动，有力地推动了中医医院急诊科的建设。如中国中医科学院望京医院急诊科扩大了急诊空间，完善了急诊布局和急诊流程，并与120急救中心合作建立了120急救网点，努力满足望京地区的医疗服务需求。
    中医医院在应对突发公共卫生事件、各种灾害事故的应急预案的演练中，保障措施基本到位，急诊绿色通道建设完善。江苏省无锡市中西医结合医院从实际情况出发，提高应急综合能力，保证了绿色通道通畅，在处理“11.8”烧伤病员的救治工作中，医院组织及时，处置得力，救治有方，得到了国内烧伤界的肯定和市政府的好评。
    6．临床检验和用血管理得到进一步强化
    在医院管理年活动中，中医医院检验科能够结合自身情况，按照检验科的目标要求和标准进行培训，积极认真地制定和履行临床用血管理措施，使检验技术水平有较大幅度的提高，临床用血有章可循。
    如中国中医科学院广安门医院检验科建立了全面的质量服务管理体系，在北京市的中医医院率先开展了输血前会诊。广东省中医院检验科成为全国首家通过ISO15189《医学实验室——质量和能力的专门要求》认证的实验室，有完备的实验室管理条例和完善的实验室信息系统。
    7．加大医院感染管理力度
    在医院管理年活动中，各中医医院加大医院感染管理工作力度，成立了感染专家委员会，三级院感监控组织健全。院感专家委员会能定期召开会议，医院主管领导亲自参加，并解决实际问题。各医院感染管理科为不同部门制定了较为完善的各种规章制度，使临床医务人员在院感质控工作中有章可循。
    北京中医药大学东方医院院感科与细菌室联合定期通报本院细菌耐药的信息，指导临床合理使用抗生素。广州中医药大学第一附属医院利用网络采集、处理、监控院内感染和传染病报告，数据准确，处理及时，并能有效利用网络平台和传统教学模式进行院感知识培训，及时更新知识和观念。
    （三）提高服务意识，改善服务态度，构建和谐医患关系
    1．改善就医环境，优化服务流程
    中医医院在医院管理年活动中制定并完善了维护病人合法权益的相关规章制度。各类标识统一、清晰、醒目、规范，缩短了病人候诊时间，努力为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。如中国中医科学院广安门医院作为北京“奥运定点医院”，制定了详细的《奥运医疗服务项目计划书》,并注重开展外语、文明礼仪等培训，还将外语培训列入科室工作量化考核的评分内容。
    2．维护患者知情同意等合法权益
    中医医院进一步加大力度维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。在手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化告知患者或其法定代理人。
    3．建立医患沟通机制，完善患者投诉处理制度
    中医医院积极建立医患沟通机制并完善患者投诉处理制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。吉林省敦化市中医院在医院门诊大厅设立了院长接待室，及时接待处理群众来信来访，同时提供合理用药咨询及医疗收费咨询服务，极大的方便了患者就医，畅通了医院与患者沟通交流的渠道。
    （四）加强财务管理，降低医疗费用
    1．健全财务管理制度，提高经济管理水平
    中医医院严格执行国家财经法律、法规，高度重视预算管理控制制度，合理编制医院收支预算，在货币资金、实物资产、对外投资、工程项目、采购与付款、收费与退款等经济业务方面建立健全会计内部控制制度。重大经济事项的审批程序、决策程序及报批符合要求，严格按照审计工作流程对重大经济项目进行审计。
    2．落实惠民措施
    中医医院积极开展惠民医疗，建立扶贫济困长效机制，设立“惠民门诊”，明确惠民医疗工作的程序和责任，在门诊收费和住院处设惠民结算窗口。如海南省中医院于2006年2月率先在省级公立医院中推出“平价病区”与“平价门诊”，服务内容涉及25个单病种，设置病床占全院总病床数的30%。
    3．公开收费标准和项目
    中医医院普遍建立健全了医院医疗服务价格管理的组织机构和管理网络，成立由主管院长、相关部门组成的物价管理领导小组，设置物价管理专职机构，配备专、兼职物价员，形成三级物价管理网络。针对医疗服务价格管理工作的重点和环节，各医院均制定、完善了相关规章制度，使医疗服务收费工作职责明确，有章可循。重视收费环节管理，严格执行价格公示制，按规范名称和收费标准统一印制医疗收费单，杜绝不规范收费行为。
    （五）加强医德医风建设
    在加强医德医风教育及规章制度落实方面，各中医医院注意建立管理长效机制，定期发放患者满意度调查表，在医院显著位置设置了投诉举报箱，公布了举报电话，建立了医院内部、社会监督员及患者三方评价机制，促进了医院服务质量的监督机制建设。如江苏省南通市中医院开展了“无红包医院”活动，院科两级签订“创建无红包科室”责任书，制定实施方案，落实奖惩措施。
    （六）保持发挥中医药特色优势
    在医院管理年活动中，中医医院把突出中医特色作为中医医院建设发展的“第一要务”，打造中医“三名”（名院、名科、名医）品牌战略，建立健全中医特色建设的各项管理制度，充分挖掘和应用中医适宜诊疗技术，加强中医重点专科专病建设，合理配备中医药专业技术人员，建立专业技术人员梯队制度。加强中医人才培养、老中医经验继承、西学中等继续教育制度的建设。
    北京市8所中医医院共有19个国家级重点中医专科，培养了多名国家级优秀中医人才，在继承中医药工作中利用数据挖掘技术等方法继承名老中医的经验并进行深入研究。
    广东省中医院把师承与临床结合，聘请国内名中医到医院带徒、查房。建立名医工作室，做好学术思想、临床经验的挖掘、整理及传承工作。临床科室每月进行一次中医病历讨论，提高辨证施治的水平。
    海南省三亚市中医院加强对骨伤科、针推科、脑病科、老年病等专科的建设，保持特色优势创品牌，认真做好“中医疗养游”，为国内外游客提供医疗服务。该院于2006年5月接待首批俄罗斯别斯兰恐怖事件受伤儿童开展中医康复治疗，取得良好疗效，受到卫生部表彰。今年11月下旬第二批受伤儿童到该院接受了中医康复治疗。
    贵州黔南州中医院在门诊部设立“州名老中医堂”，设有特色专科专病诊室9个，全州知名度高的老中医及院内高级职称中医师都在“名老中医堂”坐诊，充分发挥中医药特色优势，临床疗效得到进一步提高。
    （七）加强中医药文化建设
    中医医院高度重视并积极开展中医药文化建设，使广大患者从诊疗环境、就诊方式、服务态度等方面切实感受到独特的中医药服务。吉林省长春市中医院在门诊和病房悬挂古代医家画像、常用中草药图解等，形成了浓郁的中医医院的文化氛围，同时能够充分利用宣传栏宣传中医药科普知识。江苏省中医院辟出专门地方建立医院医史博物馆，南京市中医院建立了名医馆、丁氏肛肠博物馆、养生康复中心等。
三、存在的问题
    （一）医院管理年活动开展不平衡
    少数中医医院对医院管理年活动存在松懈心理和厌战情绪，缺乏持续改进观念，活动开展无新举措。通过检查发现，这些医院普遍存在重业务轻管理，重经济效益轻社会效益的现象。部分医院依法经营、依法执业观念欠缺，规范化管理、标准化建设进程缓慢，医疗核心制度落实不到位，法律法规教育覆盖面较窄，员工知晓率偏低，医疗质量与医疗安全存在一定隐患。
    （二）部分中医医院中医药内涵还不够充实，中医药基础尚显薄弱
    中医药特色不够突出。一些中医医院中医药特色评价考核指标落实不到位，缺乏中医药继承发展与创新的规划，中医药诊疗手段、方法缺乏，中医临床疗效不高。部分科室对西医诊疗技术比较重视，但是在保持发挥中医药特色优势方面下的功夫不够。部分中医医院综合急救能力和基础设施相对薄弱，影响了中医药在危急重症救治中作用的发挥。少数中青年医生中医基本功不够扎实，对常用中药方剂的掌握不够熟练。基层中医医院中医药人才匮乏，人员梯队结构不够合理且流失较为严重。
    （三）医疗质量与医疗安全有待进一步加强
    1．医疗核心制度的落实不到位
    在三级医师查房检查中，一些医院存在住院医师汇报病史简单，不能主动报告诊治的难点和疑点，个别主任对病历及临床资料不够熟悉，对存在的问题未能及时指出，分析欠全面，对疾病预后未评估，中医辨证论治内容不足。
    2．病历质量控制工作不到位
    部分中医医院病历质量控制工作不到位，缺乏专职部门或专职人员从事病历质控工作，终末病案质控评价覆盖率偏低。抽查部分病历书写有缺陷，个别病历未能体现上级医师查房的指导作用，更改治法、药物、病情变化无记录、无分析；证候诊断与治法用药不一致，中成药未做到辨证使用，诊断依据不充分、类证鉴别不完整、诊疗计划缺乏针对性。个别电子病历存在复制现象。
    3．医技科室管理及输血管理有待完善
    检验的过程环节质量控制和管理有待进一步完善。检验标本的采集和接收存在质量管理缺陷。个别检验科没有门禁系统，部分检验报告不规范，缺乏完整的检验报告信息网络，个别医院检验科、输血科生物安全防护有缺陷。部分医院医学影像科开展项目不能满足临床需求，影像与放射科药品未分开存放，影像片上显示时间与检查时间不一致。
   少数中医医院输血管理上存在不足，个别医院输血指征掌握欠合理，输血审批制度执行不严格。有的中医医院血库自体输血率偏低，未达到规定要求。
    4．护理质量有待提高
    部分中医医院护理人员配置不足，未达到床位与临床护士的比例标准，护理队伍不稳定，合同制护士比例较大，存在无证上岗现象。个别中医医院存在护士接送手术病人的现象，存在着医疗安全隐患。部分医院护理设备、设施较陈旧，配备不足。有的医院在开展专科专病中医特色护理及宣教工作中存在不足。
    5．院内感染管理存在薄弱环节
    个别医院对医疗废物的收集和标识未按规定执行，专职收集医疗废物人员的职业防护意识不强。某些医院在肠道门诊的布局流程上有缺陷。有些医院供应室布局和工作流程不合理，设备过于简陋，各区之间污染区、清洁区有交叉。还存在口腔科使用后的器械没有及时浸泡消毒，针灸科消毒过程中的防护工作不合理，某些相关科室对职业暴露伤害防护意识不强等问题。
    6．药事管理有待加强
    在医院管理年活动检查中，中医医院中药饮片调剂人员的调剂数量普遍存在超负荷现象。部分中医医院中药调剂室面积偏小，调剂室布局不合理，不能满足临床需要。某些中医医院药品管理HIS系统过于陈旧，系统功能与实际工作需求差距较大。部分医院的毒麻药品管理存在处方缺项、处方书写字迹不一、病区存放麻醉药品设施不符合要求等缺陷。
    在检查中还发现个别医院在抗菌药物合理使用中存在一些问题，如用药欠分析、围手术期用药时间过长，对开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测不够，某些医院未开展耐药培养项目。
    （四）其它问题
    个别中医医院物价收费记录不规范，财务制度落实不够，财务管理存在不足。另外按照医院管理年活动的评价标准，各中医医院信息化建设方面投入不足，水平相对滞后。
    四、工作要求
    （一）总结成绩，剖析问题。各省（区、市）中医药管理部门要对照本次通报内容，对本省（区、市）2007年医院管理年活动的开展情况进行全面分析，要将全国中医医院在医院管理年活动中好的经验和做法在本地区加以推广。同时，要深刻剖析存在的问题，在工作中认真加以改进。
    （二）认真整改，加强管理。各省（区、市）中医药管理部门要组织辖区内的中医医院，针对通报中提出的问题，认真加以整改。在整改过程中，各中医医院要紧密结合医院实际情况，创造性地贯彻落实各项措施，进一步加强医院管理，完善各项规章制度，切实提高医院管理水平。
    我局将在全面总结中医医院2005年以来开展医院管理年活动情况的基础上，结合《中医医院（三级）中医药特色评价细则（试行）》中的有关指标和内容，于2008年适时组织开展全国中医医院医院管理督导检查工作，进一步强化中医医院的办院方向，突出中医药特色，发挥中医药优势，促进中医医院管理水平的进一步提高。

二○○七年十二月二十四日