作者：中国中医科学院研究员周超凡、世界中医药学会联合会高级顾问卢祥之、国医大师沈宝藩、国医大师雷忠义

　　编者按

　　随着中医药在新冠肺炎临床治疗中的优势不断显现，国家和各地的新冠肺炎指导方案中也要求，中医药应在新冠肺炎恢复期发挥重要作用。本文作者结合新冠肺炎的证治实例及对前人经验的体悟撰写出此文，罗列出新冠肺炎不同时期的临床证治分型和选用方药，供一线临床工作者参考。

　　新冠肺炎的证治，国家和各地的新冠肺炎指导纲要、方案，基本分为四期：早期(初期或轻型);中期(即普通型);中后期(即重型);后期(即危重型)，四期四型，归属临床治疗期。

　　面对从没发现过的新型病毒感染，一个多月来，大量的临床实践，无论是中医还是现代医学，都积累了非常多的经验。但是，我们接触到的一些病例，事实上还存有一个恢复期，就是中医所说的调理期或善后治疗期。

　　截至2月27日24时，累计治愈出院的病例36117例，随着此次抗疫大局的胜利在望和令世界震惊的医疗成效，治愈出院的人数还会增多。但即使是出院的患者，还存在各种不同的症状，有的还出现核酸检测阴返阳。最近几日，我们多次讨论，日夜集思，缕出一些思路，结合新冠肺炎的证治实例及对前人经验的体悟，兹述如下，撰写此文的主要目的，一是罗列一些临床证治分型和方药;二是抛砖引玉，如宋诗所说“先以一诚格，斯能众正招”，期望更多的临床工作者，加以关注，贯以实践。

　　病机归属

　　根据新冠肺炎病机特点，归属中医的温疫无疑。温疫是外感疫疠之气，病位由表及里，多遵上中下三焦和卫气营血传变规律。叶天士医案里说，“风温从上而入。风属阳。温化热。上焦近肺。肺气不得舒转。周行气阻。”又说：“风温入肺。肺气不通。热渐内郁。”“风温入肺。气不肯降。形寒内热。”或“风温热伏，更劫其阴，日轻夜重。”

　　新冠肺炎，其疫疠之气，发展迅猛，而且极易兼湿兼热，多数是首先侵袭肺卫，尤其是素体脾胃虚弱者，若正不胜邪，邪毒直接入里化热，伤津耗液，甚者灼营动血，直传心包，则发危候。此为“炎性风暴”和急性心肌炎，病毒侵及心脏、肝脏重要脏器。

　　中医说的出现湿热，就是湿温，王孟英说：“亦有湿邪久伏而化热者。始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”王孟英在《温热经纬》里还说：“湿热病，属阳明太阴经者居多。章虚谷云∶胃为戊土属阳，脾为己土属阴。湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。外邪伤人，必随人身之气而变。”

　　进而又论述道：“湿郁成热，故反恶热，所谓六气皆从火化也。况与暑合，则化热尤易也。热盛阳明，则汗出。章云∶热在湿中，蒸湿为汗。湿蔽清阳，则胸痞。湿邪内盛，则舌白。湿热交蒸，则舌黄。” “邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。章云∶外经络，五内腑，膜原居其中，为内外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪，皆归于此也，其为三焦之门户，而近胃口，故膜原之邪，必由三焦而入脾胃也。杨云∶细译此言，则膜原乃人脂内之膜也。”今天不少学者将新冠肺炎病机之一归纳为邪束膜原，这是有理论根据的认识。

　　新冠肺炎，中医界目前比较公认的病因病机认识，其病因，多在于湿热疫毒;病理特点，可概为湿、热、瘀、毒、虚。

　　临证分期

　　早期，病属湿邪郁肺，枢机不利。这就是吴鞠通所说的：“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴”太阴为肺，“故首郁遏太阴经中之阴气，而为咳嗽自汗口渴头痛身热尺热等证。太阴阴脏也，温热阳邪也，阳盛伤人之阴也。”许多新冠肺炎患者出现低热或不发热，微恶寒，头身困重，肌肉酸痛，乏力，咳嗽痰少，口干饮水不多，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，大便溏泄，舌淡红，苔白腻，脉浮略数，基本符合吴鞠通说的：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”治疗大法，宜用化湿解毒，宣肺透邪。很多地方指导方案推荐以藿朴夏苓汤、小柴胡汤加减，也可以用《重订通俗伤寒论》的柴胡陷胸汤化裁。

　　中期，往往是邪热壅肺，肺失宣降。叶天士指出：“初因发热喘嗽。首用辛凉。清肃上焦。如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、蒌皮、花粉。若色苍热胜烦渴。用石膏、竹叶辛寒清散。若日数渐多，邪不得解，芩连凉膈亦可选用。至热邪逆传入膻中，神昏目暝，鼻窍无涕泪，诸窍欲闭，其势危急，必用至宝丹或牛黄清心丸。病减后余热，只甘寒清养胃阴足矣。” 中期的邪热壅肺，治疗大法以清热解毒，宣肺透邪为主，麻杏石甘汤合达原饮、升降散，以及清心凉膈散都宜。病之中期，邪已闭肺、腑气不通，要注意以清热宣肺，通腑泻热，肺与大肠相表里，肺失清肃，则传导而阻，通其腑气，很为重要。

　　如果湿热蕴毒为甚，肺气闭塞，身热不扬，汗出不畅，喘息气促，干咳或呛咳，或伴有咽痛，胸闷脘痞，口干饮水不多，口苦或口中黏腻，大便粘滞。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。治则以清热化湿，宣肺解毒为主，王孟英说治用“甘露消毒丹最妙。”或可合升降散。蒲辅周先生治表闭过甚，常用升降散。蒲先生说过：“治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。”升降散专为瘟疫而设，其病机涉及两个方面：其一是瘟疫之邪从皮毛口鼻而入，郁而生热，而致肺卫热盛，症见憎寒壮热，或头痛如破，或烦渴引饮，或咽喉肿痛，或身面红肿，或斑疹杂出，或胸膈胀闷等;其二是由于肺与大肠相表里，肺热移于大肠，导致肠胃升降失常。

　　升降散以僵蚕为主药，取其味辛气薄、苦燥恶湿之性，能祛风散邪、清热解郁;配甘寒质轻升浮的蝉蜕，能祛风胜湿、清热解毒;僵蚕、蝉蜕皆为升浮之品，散邪火升清阳于上，泻邪热降浊阴于下，升降有调，寒温相制，相反相成。有气血兼顾，行气调血，以防邪热深入内郁血分的作用，临床上凡是温疫发展到气壅血滞，气乱血妄行的患者，传变时可能发生逆传心包等病危之证，此方能有效的给以预防。

　　极期，就是内闭外脱一系列危况出现的时候。这就是王孟英说的：“此风温热毒，内壅肺胃，侵入营分，上下内外，充斥肆逆。若其毒不甚重，或气体壮实者，犹可挽回，否则必坏。”许多新冠肺炎患者晚期出现的高热烦躁，咳嗽气促，鼻翼煽动，喉中痰鸣，憋气窘迫，语声断续，呼吸衰竭，更甚者出现神昏，汗出肢冷心力衰竭危像，口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻，脉沉细欲绝，即如吴鞠通所说的，“厥者，尽也，阴阳极造其偏，皆能致厥。”治疗大法是益气回阳固脱，以参附汤合咸寒甘苦的清宫汤。高热惊厥，神昏谵语者，可服安宫牛黄丸或紫雪散。

　　恢复期、调理期辨治

　　吴鞠通说：“太阴病得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。”“温病二、三日，或已汗，或未汗，舌微黄，邪已不全在肺中矣。寸脉盛，心烦懊，起卧不安，欲呕不得，邪在上焦膈中也。在上者因而越之，故涌之以栀子，开之以香豉。”吴鞠通一惯主张用“栀子豉汤方(酸苦法)”。王孟英《温热经纬》主张用竹叶石膏汤，喻氏清燥救肺汤，以治“里热不清”。

　　随着患者年龄、基础疾病情况和新冠肺炎病毒感染轻浅以及体质、病程、地域，气候温度等等不同而会出现多种症状，蒲辅周先生说：对外感时病的辨证来说，人体有强弱，年龄有大小，时令有冬夏，气候有寒温，地域有燥湿，病邪有盛衰，要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，临床须仔细体会，才能达到因人制宜，因时制宜，因地制宜为灵活应变的治疗要求。

　　如湖北某人患新冠肺炎，住院期间曾用大量激素、干扰素等，获愈出院，隔离休息后，十分身软，乏力，失眠，口苦，胸闷，本身原患有高血压病，经服理气、疏肝、扶正药两周，诸证大减，情绪变好，对战胜疾病，信心大增。

　　北京弘医堂医院杜惠芳主任治疗数例患者，发现多数患者情绪不稳，焦躁，自觉虚弱，动则大汗，喘促胸憋，周身乏力，心悸失眠，腹胀腰痛，治疗期间给予舒肝理气，补益气血，祛邪外出，用药以小柴胡汤加生脉饮，或桂枝茯苓汤，甘草干姜汤，葛根桂枝汤及当归补血汤等调服，对患者转归康复益处明显。

　　盖本病恢复期，症情多变，调理用方用药，宜格外谨慎，叶天士医案列属的重要参考是“辛凉轻剂为稳。”“不舍银翘散。”“但减食不寐，脘中常闷，渴欲饮凉，此口鼻吸入温邪，先干于肺，误补则邪愈炽。气机阻塞，弱质不敢开泄，援引轻扬肃上”;“淡以和气，上焦得行。”如果是“气分之热稍平，日久胃津消乏，不饥不欲纳食，大忌香燥破气之药。”

　　如果兼有身热不退，或舌裂津伤，气阴两虚，就要清热生津，益气和胃，特别要注意扶正、养阴、益气。临床上推荐用的竹叶石膏汤，不仅适用于热病之后，余热未尽，阴伤羸瘦，呕逆，许多杂病的“诸虚烦热”，肺胃阴虚、津伤燥热，也极适宜。新冠肺炎恢复期凡见心烦口渴，鼻咽干燥，干呕咳逆，尿黄便秘，舌红苔黄脉数者，都可用之。

　　竹叶石膏汤，有四个明显特点：

　　一是以半夏降逆、蠲饮，配麦冬，可防温燥太过;

　　二是用人参、麦冬，益气而能生津，人体津回气生，气阴相长，有助于疾病治疗和恢复;

　　三是石膏与人参相配，有清中有补，补寓于清的功用;

　　四是竹叶，即有助于石膏的清热，又能引邪热随小便下行。

　　新冠肺炎患者一定要多饮水，有利于新陈代谢和排除毒素。而竹叶可以起到清中有利，利不伤阴作用，又没有补虚恋邪的危害。

　　还应注意使用生脉散。目的是扶正益气生津，敛阴止汗。适合治疗温热伤阴，汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，干咳少痰，短气自汗，口干舌燥等气阴两虚之症。张元素在《医学启源》中指出，生脉散能“补肺中元气不足”。麦味与人参，保肺清心，又补肺气，麦冬甘寒润肺，五味酸收敛肺，并泻火生津。心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则正气充而脉复。

　　如果仍兼有表证，可加藿香、柴胡、薄荷、桑叶;咽喉疼痛，加牛蒡子、桔梗、玄参;咳嗽，加苦杏仁、浙贝母、枇杷叶;痰中带血丝，可加白茅根、茜草，并要重用麦冬，一剂内可用到30g。如果还兼有胸满咳逆，可加鱼腥草、金银花、葶苈子;久咳不止，胃气不和，加浙贝母、海浮石、紫菀;咳嗽声嘶，加玄参、僵蚕、木蝴蝶;如气阴两虚为甚者，人参改为西洋参。

　　还可参考服用芪花百合汤：生黄芪15g、山银花12g、连翘12g、百合12g、麦冬12g、生甘草6g、生白术12g、南沙参12g。本方君药生黄芪，苏东坡说“白发欹簪羞彩胜，黄芪煮粥荐春盘。”大可益气健脾;臣药山银花，配上微寒归肺、心、小肠经的连翘，清热、解毒、疏风功效相得;又配上元诗说的“药成夜半忽飞去，瑶草一枝光炯炯”的百合，与麦冬、沙参为佐，养阴生津，清补肺胃，甘寒润肺，三味相合，功效益彰。另，以术、草为使，适合于治疗新冠肺炎后期仍有气短乏力，体虚眠少，食欲不振，脉虚无力者。

　　综上所述，参考了国家各省新冠肺炎指导方案，尤其是广东省的纲要，给我们启发尤大。个别的临证体会仍不失简浅，仅供同仁参考，若有不妥不尽之处，望祈指正。

　　内容来源：河南中医药微信